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La Estrategia del Paciente Mayor Complejo garantizará la continuidad asistencial e integral de los mayores

Hoy, Día de la Atención Primaria, Salud pone en valor este nivel asistencial que proporciona una atención cercana e integral a las personas, no sólo centrada en la enferme

Hoy, Día de la Atención Primaria, la consejera de Salud y Políticas Sociales, María Martí, ha puesto en valor este nivel asistencial en donde se solventa buena parte de los problemas de salud de las personas a lo largo de su vida, “gracias a una atención cercana e integral, y no sólo centrada en la enfermedad”, ha señalado. María Martín ha realizado estas declaraciones durante su visita al centro de salud de Cascajos en Logroño, que ha recorrido acompañada por la gerente de Atención primaria, Begoña Ganuza; el director médico, Santiago Vitoria, y la directora de Enfermería, Victoria Musitu.

Para dar respuesta a uno de los ciclos vitales, el de la persona mayor, la Gerencia de Atención Primaria del SERIS, en colaboración con profesionales de Psicología, Medicina Interna, Geriatría, Salud Pública, Atención Primaria y Comunitaria, Neurología y Trabajo Social, han comenzado a diseñar una Estrategia del Paciente Mayor Complejo. “Una hoja de ruta más que justificada por la necesidad de ser garantes de la continuidad asistencial a toda la población y, sobre todo, a la más vulnerable y frágil, las personas mayores, una población que va en aumento”, ha remarcado la consejera.

Algunas de las líneas priorizadas en la estrategia del Paciente Mayor Complejo ya han comenzado a desarrollarse en La Rioja, como la Unidad Móvil de Extracciones a Domicilio que ya ha atendido a 14 pacientes. A corto plazo, se incluirá en esta estrategia el proyecto de fragilidad y el proyecto de prevención de caídas a través de la detección precoz, dentro del epígrafe potenciar la autonomía, el autocuidado y garantizar la atención al cuidador.

En cuanto al proyecto de fragilidad, se han desarrollado formularios e interconsulta con otros profesionales que se vincularán a la Historia Clínica Digital de La Rioja. Ya se dispone de los dispositivos/ sensores que se colocarán en el paciente (unidades de medición) que se fijan a la espalda y tobillo de la persona que se desea evaluar.
Dichos sensores recogen el movimiento del paciente y lo transmiten al software dando como resultado un informe de riesgo de fragilidad y caídas que permite adelantarse preventivamente y poner en marcha las acciones y protocolos necesarios para evitar el progreso rápido hacia fases de fragilidad que llevan a las personas mayores a ser seres muy vulnerables y, en la mayor parte de los casos, dependientes.

En cuanto al proyecto prevención de caídas, directamente relacionado con el anterior, los sensores emitirán un informe sobre riesgo de caídas. Se ha diseñado también un tríptico que recoge información sobre prevención, causas y consecuencias de las caídas.

Otras líneas contempladas en la Estrategia:

• Garantizar la continuidad integral e integrada en la atención a todos los pacientes mayores complejos crónicos con la máxima seguridad:

-Garantizar la conciliación y adherencia a la medicación. Se ha creado un grupo de trabajo para establecer pautas comunes y hacer realidad la necesidad de que los pacientes tomen exclusivamente lo necesario, revisando escrupulosamente cada pauta nueva de medicación con respecto a las que ya tomaba y que no se convierta en un sumatorio de prescripciones que como consecuencia puedan generar problemas serios de salud. En cuanto a adherencia ya se ha definido el protocolo y el cuestionario que se utilizará para realizar a los pacientes.

-Protocolos conjuntos con la Estrategia de Salud mental de La Rioja, trabajando de forma conjunta en la elaboración del referido documento. También se ha definido el protocolo para la detección de soledad en personas mayores.

-Coordinación transversal entre los distintos niveles asistenciales.

• Adaptar la organización a las necesidades del paciente mayor complejo:

-Potenciar el papel de la enfermera gestora de casos en Atención Primaria que identifica y hace el seguimiento de los pacientes con alta complejidad y/o dependencia, facilitando la coordinación entre los profesionales de los distintos niveles y sectores, potenciando una respuesta única más eficiente para la atención integral de las necesidades de salud de estos pacientes. Se ha definido el protocolo de actuación de 2 enfermeras de enlace y gestoras de casos y ya están llevando a cabo todas las funciones definidas.

-Proyecto coordinación con Residencias.

• Potenciar la autonomía, el autocuidado y garantizar la atención al cuidador:
-Grupos de trabajo con pacientes y asociaciones.
-Mapa de activos

• Gestionar el conocimiento: formación e investigación

Perfil del paciente
El perfil del paciente mayor complejo reúne las siguientes características:

• Edad avanzada.
• Presencia de varias enfermedades crónicas al mismo tiempo o sólo una que lo hace muy vulnerable y frágil.
• Alta frecuentación de consulta de Atención Primaria, de los servicios de urgencias, consultas externas y hospitalización con ingresos prolongados.
• Polimedicación en su tratamiento farmacológico.
• Disminución de la autonomía personal, temporal o permanente y frecuentes situaciones de discapacidad y dependencia.
• En muchos casos soledad y falta de bienestar emocional.
• Consumo de gran cantidad de recursos sanitarios y sociales

Sociedad cada vez más envejecida que provoca cambio en la morbimortalidad
La Atención Primaria, como eje vertebrador del Sistema Nacional de Salud, atiende de forma integrada y continua a los pacientes, y esto debe realizarse en coordinación con otros ámbitos y niveles asistenciales (Atención Hospitalaria y Atención Sociosanitaria) promoviendo, además, la participación activa del paciente y del cuidador de forma directa o a través de asociaciones de pacientes.

Las previsiones dejan claro que vamos hacia sociedades cada vez más longevas, España supera la media de esperanza de vida de los países de la OCDE tanto en hombres como en mujeres, ya que la esperanza de vida media es de 83,3 años, solo siendo superada por Japón con 84,5 años, mientras que la media de la OCDE se sitúa en 80,3, según el último informe ‘Health at a Glance 2023’.

Este envejecimiento de la población ha propiciado un cambio en el patrón de la morbimortalidad hacia un predominio de las enfermedades crónicas y complejas que a su vez dibujan el perfil de un paciente marcado por la discapacidad y ésta, además, asociada a un aumento del grado de fragilidad y la pérdida de autonomía de las personas.

En ese entorno, se ha generado, de forma paralela, un aumento del número de personas que padecen esta situación de complejidad, entendida como situación en la que coexisten varias patologías crónicas significativas y de forma simultánea, o bien sólo una quedando en situación, en muchas ocasiones, de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria.

En España las enfermedades crónicas y de pacientes complejos son la primera causa de demanda asistencial, el 80% de las consultas de Atención Primaria y Comunitaria y el 60 % de los ingresos hospitalarios. Representan un 5% de la población y consumen alrededor del 65 % de los recursos sanitarios.

La atención a dichos pacientes requiere de una respuesta inmediata y adecuada a sus necesidades en cada entorno que permita, además, garantizar su correcta atención de forma eficiente y efectiva garantizando siempre su seguridad.

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